近日，好意思国融合健康保障公司首席实行官（CEO）布莱恩·汤普森遭枪击身一火。吊诡的是，好意思国群众却集体站在凶犯一边，指责好意思国的医疗保障轨制，这又是为什么？ 对此，好意思国经济学家安妮·凯斯和安格斯·迪顿曾在其著述《好意思国若何了：泄气的死字与成本主义的畴昔》中，分析了好意思国的医疗轨制是如何为大型病院的扫数者和高管运输利润，底层群众却不得不为此职守慷慨的医疗用度，约略不错四肢这次事件的一个注解。

本文摘自《好意思国若何了：泄气的死字与成本主义的畴昔》，略有删省

【文/ 安妮·凯斯 安格斯·迪顿】

好意思国东谈主在医疗保健方面开销巨大，这些破耗险些影响经济的各个方面。医疗保健辞世界各地王人很慷慨，肥饶国度在蔓延其公民生命和减少熬煎方面破耗巨额资金亦然十分必要的，但好意思国的作念法果然是要多倒霉就有多倒霉。

医疗支拨和健康后果

好意思国的医疗用度居全球之首，但是好意思国的医疗轨制在肥饶国度中则是最差的，在近期出现的死字流行病和预期寿命下落之前很久，这小数就照旧是一个事实。提供医疗服务浮滥的成本严重攀扯了经济，导致工资永恒停滞，这亦然劫贫济富式再分拨的一个典型例子，咱们曾将这种表象称为“诺丁汉郡步骤官式”再分拨。

好意思国的医疗行业并不擅长增进东谈主民的健康，但它擅长增进医疗服务提供者的财富，其中也包括一些得手的私东谈主医师，他们规划着极其故意可图的业务。它还向制药公司、医疗器械制造商、保障公司（包括“非谋利性”保障公司）以及更具驾驭性的大型病院的扫数者和高管运输了巨额资金。

这张图炫耀了其他国度与好意思国之间的各异，以及跟着时辰的推移，这种各异是如何扩大的。咱们选拔英国、澳大利亚、法国、加拿大和瑞士为参照国，代表其他肥饶国度。图中的纵轴和横轴分别为预期寿命和东谈主均医疗支拨，每条弧线是由1970—2017年，这两个数字在当年的交织点联贯而成的（东谈主均医疗支拨以海外元计较，因此2017年好意思国的数字与此前所述的10739好意思元有所不同）。

好意思国显着是异类。它的东谈主均预期寿命比其他国度要低，但东谈主均医疗支拨却高了许多。1970年，即弧线运行的第一年，好意思国和其他国度之间的差距并不显着，好意思国的预期寿命并莫得逾期若干，医疗支拨也莫得跨越许多，但在此之后，其他国度作念得更好，股东了健康情景更快改善，并更好地限度了医疗用度的增长。瑞士是图中庸好意思国最周边的国度，其他国度的弧线则彼此十分靠近。要是图中再加上其他肥饶国度，它们的弧线看起来也会更接近那些东谈主均支拨较低的国度，而不是好意思国。

另一种计较医疗用度奢华的才智是径直详情医疗支拨中对好意思国东谈主健康莫得孝顺的部分。最近的计较是，奢华的部分约莫占总支拨的25%，与好意思国和瑞士的差额大致荒谬。

这个极其巨大的数字是奢华额，而不是总用度。近半个世纪以来，这种奢华小数点侵蚀着东谈主们的生流水平。要是好意思国的劳工阶级不必支付这笔贡金，他们今天的生存将会好许多。

好意思国东谈主破耗那么多，到底得到了什么

筹商到如斯慷慨的用度，咱们无疑但愿好意思国东谈主领有更好的健康情景，但事实并非如斯。正如咱们所看到的，好意思国在预期寿命方面的弘扬并不算好，而预期寿命是计算健康的进攻酌量之一。诚然除了医疗除外，还有许多成分影响预期寿命，但医疗水平在连年来照旧变得越来越进攻。

2017年，好意思国东谈主的预期寿命为78.6岁，西班牙语裔东谈主口权贵高于寰宇平均水平（81.8岁），非洲裔黑东谈主权贵低于寰宇平均水平（74.9岁）。这些数字低于经济和谐与发展组织其他25个成员国的预期寿命。在其他成员国中，德国的预期寿命最低，为81.1岁，失色国长2.5岁，日本的预期寿命最高，为84.2岁。不管好意思国东谈主从医疗轨制中得到了什么，他们显着莫得得到更长的寿命。

约略好意思国东谈主有别的获利？好意思国事一个相当肥饶的国度，好意思国东谈主为了取得更好的医疗服务而支付更多用度也很合理。但是，好意思国东谈主并莫得比其他国度更多地使用医疗服务，尽管医疗限制的劳动岗亭大幅加多。2007-2017年，医疗行业新增280万个办事岗亭，占好意思国新增办事岗亭的1/3，这些新增办事岗亭的资金主要来自非谋利部门的“利润”。

事实上，好意思国的东谈主均医师数目有所减少——好意思国医学和会过亏蚀医学院的入学限额灵验地确保了医师的高薪——东谈主均照拂数目的情况也基本相通。医学院的膏火慷慨，这小数常常被用作讲明医师有耿介原理取得高薪，但要是医学院在莫得限额亏蚀的情况下罗致竞争，用度无疑会镌汰。要是不是有体系地把及格的番邦医师撤销在外，医师的工资和医学院的膏火王人会下落。

在实施某些调理规律方面，好意思国和其他肥饶国度的数字大致相通，尽管好意思国似乎更侧重于谋利性的调理规律。好意思国东谈主似乎领有一个更豪华的体系（像是商务舱而不是经济舱），但不管乘坐商务舱照旧经济舱，乘客老是会在相似的时辰到达归拢见地地（在咱们当今所说的情况下，要是他们的见地地是下世，那么商务舱的乘客可能更快）。与其他一些国度的病东谈主比拟，好意思国东谈主恭候手术（举例髋要道或膝要道置换术）或查验（举例乳房X光查验）的时辰较短。恭候时辰较短的部分原因，可能是有许多慷慨的机械开垦莫得得到巨额使用。好意思国的病房大多为单东谈主病房或双东谈主病房，而其他国度的病房更常见的是多东谈主病房。

发病率比死字率或手术次数更难计算，但有东谈主也曾作念过一项辩论，在英国和好意思国进行了竣工相通的健康情景造访，罢了逸现一系列健康情景酌量（部分源于自我论说，部分来自通过化验血液得到的“硬”生化酌量）标明，英国东谈主在中年后的健康情景好于好意思国东谈主。英国东谈主在医疗上的支拨不到其GDP的10%，东谈主均医疗支拨约莫是好意思国的1/3。

好意思国东谈主对其医疗轨制并不本旨。2005—2010年的盖洛普世界民气造访中，唯有19%的好意思国东谈主对底下这个问题作念出信赖回应，即“你对医疗轨制或医疗体系有信心吗？”。盖洛普还商议东谈主们是否对他们所居住的“城市或地区提供优质医疗服务的才智”感到本旨。好意思国在这个更具体、更地点性的问题上弘扬得更好，77%的东谈主给出了信赖回应，与加拿大和日本的比例大致荒谬，但差于其他肥饶国度，也不如一些更空匮的亚洲国度或地区，如柬埔寨、中国台湾、菲律宾、马来西亚和泰国。在瑞士，94%的东谈主对土产货提供优质医疗服务的才智暗意本旨，58%的东谈主以为国度医疗轨制或医疗体系运作邃密。

好意思国东谈主的不悦主要阿谀在医疗服务的造反允。笔据联邦基金于2007年发布的一份论说，在“取得医疗服务、患者安全、和谐、遵守和平允”方面，好意思国在7个肥饶国度中名次垫底。

钱去哪儿了

好意思国东谈主付出了这样多，获益却这样少，这若何可能？这些钱信赖花在了什么地点。病东谈主花的冤枉钱形成医疗服务提供者的收入。在这里再次和其他肥饶国度进行比较依然会很有用。

医疗用度的各异在很猛历程上是因为好意思国医疗服务价钱更高，以及医疗服务提供者的工资更高。好意思国医师的工资险些是其他经济和谐与发展组织成员国医师平均工资的两倍。

不外，由于医师东谈主数相对于总东谈主口数目下落，他们在慷慨的医疗用度中所占份额有限。应医师团体和国会的要求，医学院的招生东谈主数受到严格限度，同期番邦医师难以在好意思国合手业。2005年，好意思国收入最高的1%东谈主口中，医师占16%。在这1%的前10%中，有6%是医师。好意思国照拂的收入也相对较高，但与其他国度的差距不大。在好意思国，药物的价钱约莫是其他国度的3倍。

在好意思国，服用降胆固醇药物瑞舒伐他汀每月需要破耗86好意思元（打折后），该药在德国的月度破耗是41好意思元，在澳大利亚唯有9好意思元。要是你患有类风湿要道炎，你的修好意思乐（阿达木单抗）在好意思国每月需要破耗2505好意思元，在德国事1749好意思元，在澳大利亚是1243好意思元。好意思国的手术用度更高。在好意思国，髋要道置换术的平均用度高出4万好意思元，而在法国，相似手术的破耗约莫为1.1万好意思元。在好意思国，即使归拢制造商坐褥的相通开垦，髋要道和膝要道置换的用度也比其他国度跨越3倍以上。磁共振成像查验在好意思国要破耗1100好意思元，但在英国只需要300好意思元。

好意思国医师需要支付的医疗事故保障用度也更高，尽管与病院用度（33%）、医师用度（20%）和处方药用度（10%）比拟，它只占医疗用度总数的2.4%，这并不算多。相对于其他肥饶国度，好意思国的病院和医师更多地使用“高利润率和高金额”的调理规律，如影像学查验、要道置换、冠状动脉搭桥术、血管成形术和剖宫产。

2006年，咱们两东谈主中的一位更换了髋要道。其时，纽约一家盛名的病院对一间（双东谈主）病房的收费高达每天一万好意思元。病东谈主在这间病房中能够饱览东河上船只如梭的好意思景，但电视节目是特等收费的，更无谓说药物和调理了。

除了价钱，还有其他应该筹商的成分。新药、新仪器和新的调理技能握住流露。其中有些不错调停生命、减少熬煎，但许多并莫得什么效果，但它们依然被推给病东谈主并收取用度。这便是所谓的“过度医疗”，即干与更多资金并未带来更猛历程的健康增长。

医疗保障公司时常受到媒体的批判，尤其是当他们阻隔支付调理用度，或者向那些以为我方已有全额保障的病东谈主寄去令其浑沌的账单时。这里存在的一个大问题是，在一个私营系统中，保障公司、医师诊所和病院在处理、谈判费率和试图亏蚀开支方面破耗了巨额资金。而一个单一付款东谈主系统，尽管笔据计算不同可能存在各自的优点和缺陷，但至少会爽朗一半以上的肖似用度。导致问题出现的根源不仅在于保障公司追求利润，要是医疗轨制的运行神气不同，保障公司就不错省去当今所作念的大部单干作。

临了（但并非最不进攻）小数是，病院升迁价钱并不是因为成本上升，而是因为它们正在进行整合，从而减少或摒除了竞争，并行使强劲的市集势力升迁价钱。它们正在稳步赢得与保障公司（和公众）的斗争。与靠近竞争的病院比拟，地点驾驭性病院的收费要跨越12%。此外，当一家病院与5英里内的另一家病院合并后，病院之间的竞争会削弱，而医疗服务价钱会平均高涨6%。

患者在出现急症的情况下最容易处于过失地位，而医疗急症也越来越多地被视为和四肢盈利契机。救护车服务和急诊室照旧外包给医师与救护车服务公司，这些医师和救护车每天王人在发送“出东谈主意象”的医疗账单。这些服务中的许多技俩并不在医保范畴之内，因此即使患者被送往我方的医疗保障粉饰的病院，也需要我方支付多样急诊用度。2016年，很大一部分急诊室就诊病东谈主支付了“不测”的救护车用度。

跟着农村地区病院的关闭，空中救护车变得越来越开阔，它们可能会带来数万好意思元的不测用度。当有东谈主堕入逆境，以致失去意志时，他们莫得才智就收费上下还价还价，同期，由于不存在能够扼制价钱的竞争，在这种情况下，即使病东谈主大脑很解析，也得乖乖按要求付钱。

提供这些服务的公司许多由私东谈主股权公司扫数，它们相当了了这恰是漫天要价的最佳时机。当今，那些追在救护车背面寻找赚钱契机的事故讼事讼师照旧变幻无穷，成为救护车的领有者，交通事故的受害者在病院醒来时，会一眼看到他们的病床上贴着2000好意思元的账单。

这种篡夺是一个典型例子，标明一个进取改变收入的系统是如何运作的。在这种情况下，资产从身处逆境中的病东谈主手中改变到私东谈主股权公司偏激投资者手中。这也讲明了为什么尽管成本主义在多数情况下领有诸多优点，但却不行以一种可被社会罗致的神气提供医疗服务。在医疗急症情况下，东谈主们无法作念出竞争所依赖的知情选拔，正如东谈主们在堕入对阿片类药物的依赖时，无法作念出知情选拔一样。

昔日由医师处理的病院当今照旧改由企业高管处理，其中有些东谈主是脱下白大褂并换上西服套装的医师，他们领着首席实行官的薪水，追求的是确立生意帝国和升迁价钱的最终标的。

一个很好的例子是纽约长老会病院，它当今照旧成为一个由多家也曾稀薄的病院构成的广大病院集团。长老会病院是一家非谋利性机构，其首席实行官史蒂文·科温博士在2014年的薪酬高达450万好意思元，而纽约北岸大学病院首席实行官的薪酬是其薪酬的两倍。纽约长老会病院推出了一系列制作细巧的视频故事告白，这些告白在大受接待的《唐顿庄园》系列剧集播出之前在人人电视上播放，每一个告白王人纪录了一个唯有在纽约长老会病院才能发生的非同小可的康复故事。

这些告白的见地是指引职工要求将这家病院纳入他们的保障磋议，使病院加多与保障公司谈判的才智，这有助于它升迁价钱，从而使科温的高薪取得保证。其他病院很快效仿，推出了肖似的告白。2017年，好意思国病院在告白上破耗了4.5亿好意思元。很出丑出这些战略能若何改善患者的健康。医师、病院、制药厂商和开垦制造商通力和谐，共同推高价钱。

高技术医用扫描开垦的制造商向医师、牙医和病院提供具有劝诱力的租出和订价要求，后者使用开垦，为各方带来滚滚链接的现款流，但并不会给病东谈主带来显着的效果改善。约略，扫描开垦（scanner）和骗子（scammer）的英文名难以鉴识并不是恰巧。

制药厂商也会与病院和医师和谐，匡助它们开发新产物，并升迁需求。2018年，盛名乳腺癌辩论众人何塞·贝塞尔加被动辞去纽约顾虑斯隆—凯特林癌症中心的首席医疗官一职，该病院自称是世界上最陈腐、最大的私东谈主癌症调理中心。贝塞尔加被动去职的原因是他未能在已发表的论文中败露潜在利益突破，这种利益突破来自他与生物手艺初创公司和制药公司千丝万缕的财务联系。在他去职后，这些利益突破方中的一家—阿斯利康公司立即任命他为公司的研发把持。

正如病院处理层所说（他们说得竣工正确），病院在为病东谈主提供新药老师，或者医师尝试匡助传播对于灵验新产物的信息时，存在潜在的利益共生关系。事实上，新的癌症药物连年在镌汰癌症死字率方面线路了邃密的作用。

但是，由于患者的最大利益并不老是与制药厂商的利益相一致，因此他们当然可能思知谈他们的医师到底是在为谁的利益服务，并需要确信他们的病院不单是是制药公司的一个分支机构。

制药公司首席实行官们的薪水王人颇为丰厚。笔据《华尔街日报》2018年的一份论说，2017年，在薪酬收入名次前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鲍斯比，他的年薪为3800万好意思元，他是艾昆纬公司的CEO，该公司是一家为制药公司、保障公司和为政府提供患者信息分析服务的数据公司。名轮番十的是默克公司的CEO肯尼斯·弗雷泽，年薪1800万好意思元。2014年，好意思国收入最高的部分是来自袖珍私营企业的利润，远远高出大公司首席实行官的薪酬，其中最具代表性的是那些私东谈主诊所的医师。

好意思国医疗服务的逾额用度流向了病院、医师、开垦制造商和制药厂商。从健康的角度来看，这些高达上万亿好意思元的用度是一种奢华和滥用，从医疗服务提供者的角度来看，它则是一笔丰厚的收入。

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